為深入推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理工作，有效規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，聊城市引入計(jì)算機(jī)信息管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)師管理的信息化、自動化與動態(tài)化，取得良好效果。 （摘自市醫(yī)保處網(wǎng)站）

  實(shí)行準(zhǔn)入登記制度，建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫。在醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入上，實(shí)行審核與考試制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所屬具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定。由市及各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師組織進(jìn)行統(tǒng)一考試，考試及格者方能進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)保醫(yī)師認(rèn)證。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對考核合格的醫(yī)保醫(yī)師編制唯一的識別編號，并將醫(yī)保醫(yī)師信息錄入數(shù)據(jù)庫，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。對考試不及格的醫(yī)師，不予認(rèn)定其醫(yī)保醫(yī)保醫(yī)師資格，開具處方所發(fā)生的費(fèi)用不予結(jié)算。目前，我市已納入醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫管理的共有4700多人。

  建立醫(yī)師誠信檔案，全程跟蹤監(jiān)控醫(yī)療行為。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每名醫(yī)保醫(yī)師建立誠信檔案，詳細(xì)地記錄醫(yī)保醫(yī)師對患者診療過程中，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理規(guī)定情況。一旦這些醫(yī)師的誠信檔案中有了違反相關(guān)規(guī)定的記錄，就會被扣分或被取消資格。對醫(yī)保醫(yī)師的管理方式主要通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控和量化管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定自負(fù)比例、自費(fèi)藥品占比、藥品占總住院費(fèi)比例、大型檢查陽性率、檢查費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)比例等量化監(jiān)控指標(biāo)，導(dǎo)入醫(yī)保醫(yī)師管理軟件。醫(yī)保患者住院期間，醫(yī)保醫(yī)師及處方、檢查、治療、用藥等信息均能夠聯(lián)網(wǎng)上傳。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)、動態(tài)的監(jiān)控。

  實(shí)行“積分淘汰制”，系統(tǒng)自動統(tǒng)計(jì)扣分。制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，從遵守協(xié)議、身份核實(shí)、病歷記錄、治療原則、首診負(fù)責(zé)、醫(yī)保用藥等六個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)列舉對醫(yī)保醫(yī)師視情給予處罰的九種情況。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過日常監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、受理投訴舉報(bào)等途徑，對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行考核，并實(shí)行“積分淘汰制”。當(dāng)參保患者出院時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)會自動計(jì)算出各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)的值，一旦某項(xiàng)指標(biāo)超出設(shè)定的最高值，系統(tǒng)將根據(jù)指標(biāo)對應(yīng)的分值，自動給予扣分處理，或停止該醫(yī)師收治醫(yī)保患者的權(quán)限。

  醫(yī)保醫(yī)師制度實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理以后，監(jiān)管的針對性和有效性顯著增強(qiáng)，監(jiān)控效率明顯提高。在未實(shí)行計(jì)算機(jī)管理以前，由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，醫(yī)保醫(yī)師數(shù)千人，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對醫(yī)保醫(yī)師的日常管理、稽核等方面存在很大困難，在審核病歷和管理中不能確認(rèn)是否醫(yī)保醫(yī)師，對非醫(yī)保醫(yī)師收治醫(yī)保病人無法控制;而且醫(yī)師的行政及業(yè)務(wù)管理歸醫(yī)院，在落實(shí)獎(jiǎng)罰措施時(shí)不到位。實(shí)行計(jì)算機(jī)管理后，通過建立醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，設(shè)定量化指標(biāo)，處方即時(shí)上傳，自動監(jiān)控扣分等方式，將違規(guī)責(zé)任明確到每名醫(yī)師，把模糊管理變?yōu)榱炕芾恚瑢`規(guī)行為及違規(guī)人實(shí)現(xiàn)了精確定位與即時(shí)處理，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)師的精確化管理。